La diverticolosi del colon può essere considerata una “malattia del benessere”: è infatti particolarmente diffusa nei Paesi industrializzatie, all’origine, c’è quasi sempre una dieta squilibrata, troppo ricca di grassi e zuccheri e troppo povera di acqua e fibre. Tuttavia i diverticoli non sono una malattia, ma semplicemente un’anomalia anatomica: essi sono infatti delle estroflessioni della parete intestinale che, per tutta la sua estensione, presenta alcune aree di relativa debolezza strutturale, legate alla conformazione anatomica segmentaria perla particolare disposizione dello strato muscolare della parete. In queste zone “a minore resistenza” la presenza, all’interno del canale alimentare, di una pressione elevata può spingere gli strati più interni, mucosa e sottomucosa, a fuoriuscire verso l’esterno della parete: ne derivano delle cavità, in continuità con il lume dell’organo, che prendono il nome di diverticoli. Essi, pur potendosi trovare lungo tutto l’apparato digerente, si formano soprattutto nel colon, e in particolare nella sua porzione sinistra, cioè nel colon discendente e nel sigma, dove il diametro dell’organo è particolarmente ridotto e la consistenza delle feci, ormai pienamente formate, è maggiore: ne deriva una situazione di alta pressione che rende questa zona fortemente predisposta alla formazione dei diverticoli.
Per diverticolosi si intende la presenza asintomatica di diverticoli e questo è l’evento più frequente (80% dei casi). Quando la presenza di diverticoli porta a manifestazioni cliniche nel paziente (20% dei casi) si parla allora di malattia diverticolare. La diverticolite è la presenza di diverticoli infiammati: essa è la principale responsabile della malattia diverticolare e può, in alcuni casi, complicarsi portando a quadri sintomatologici anche importanti e di gestione molto più complessa. In ogni caso, l’infiammazione, o una qualunque altra situazione porta a complicare un diverticolo, provoca dei sintomi più o meno intensi o specifici a seconda della sede e dell’evoluzione patologica a cui il diverticolo và incontro.
Epidemiologia
Nella stragrande maggioranza dei casi i diverticoli sono acquisiti e possono comparire in qualsiasi momento ma certamente vi è una stretta relazione con l’avanzare dell’età: rari nei giovani (1-2% della popolazione sotto i 30 anni) diventano infatti via via più frequenti, interessando circa il 40% della popolazione tra i 40 ed i 55 anni e fino al 70-80% della popolazione anziana al di sopra dei 70 anni. Si può dire, in generale, che quanto più precoce è la loro formazione tanto maggiore sarà il rischio che essi possano dare in seguito sintomi e complicanze.
Al di là della particolare struttura anatomica del colon che predispone alla formazione dei diverticoli, ci sono alcuni fattori che certamente aumentano il rischio della loro insorgenza. I principali di questi fattori di rischio sono l’invecchiamento, la stipsi ed una dieta povera di fibre. L’invecchiamento aumenta il rischio di diverticolosi a causa di un progressivo indebolimento dei tessuti, ed in particolare delle fibre collagene del tessuto connettivo, con conseguente minore solidità strutturale della parete dell’organo. La stipsi aumenta fortemente i valori di pressione all’interno del colon, a causa dell’accumulo delle feci che non vengono espulse e dello sforzo muscolare aggiuntivo (il cosiddetto “torchio addominale”) che il soggetto attua nel tentativo di vincere la sua difficoltà ad evacuare. La dieta povera di fibre è spesso la causa scatenante della stipsi, e comunque rende il transito delle feci più difficoltoso, con conseguente aggravamento della situazione pressoria all’interno del colon.
Sintomatologia
Essendo asintomatica la diverticolosi non da segni di sé, e viene perciò spesso scoperta occasionalmente, durante esami strumentali eseguiti per altri motivi. In genere, come già detto, solo il 20% delle persone portatrici di diverticoli arriva a sviluppare dei sintomi.
Il quadro sintomatologico della malattia diverticolare è piuttosto variabile ma il sintomo più importante, in quanto è quello con cui la condizione si presenta più frequentemente, è il dolore addominale che può comunque presentarsi in maniera molto diversa: spesso è un semplice senso di fastidio ai quadranti inferiori dell’addome mentre invece, in alcuni casi, il dolore appare ben localizzato in fossa iliaca sinistra, e può anche essere molto intenso. Altri sintomi, più o meno frequenti, sono il gonfiore addominale e i disturbi dell’alvo (diarrea e/o stipsi).
Nel caso di malattia diverticolare complicata (emorragia diverticolare, infezioni, perforazione) al dolore, che in questi casi è spesso crampiforme e molto violento, e ai disturbi dell’alvo si possono aggiungere perdite di sangue con le feci, astenia (legata all’anemia provocata dal sanguinamento cronico del diverticolo) e febbre, talora anche elevata.
Diagnosi
Il quadro clinico non è comunque sufficiente a porre una diagnosi di certezza in quanto tali sintomi spesso sono variabili e sfumati e, comunque, riscontrabili anche in tante altre patologie gastrointestinali. Pertanto, di fronte ad un sospetto di malattia diverticolare, diventa necessario affidarsi agli esami strumentali per averne conferma. Il clisma opaco, in genere, definisce meglio la distribuzione complessiva dei diverticoli lungo il colon e dimostra bene i diverticoli salvo quelli con colletto ostruito o spastico. La colonscopia è senza dubbio più appropriata in quanto consente di valutare molto bene gli orifici dei diverticoli e la mucosa intradiverticolare, la presenza o meno di infiammazione peridiverticolare, la presenza e l’eventuale evacuazione di coproliti voluminosi che potrebbero accrescere il rischio di complicanze, la diagnosi di diverticolite e, nel caso di diverticolite emorragica, la ricerca di diverticoli sanguinanti ed il loro eventuale trattamento endoscopico; in alcuni casi poi, consentendo di eseguire la biopsia, può essere molto utile nella diagnosi differenziale tra stenosi conseguente a diverticolite cronica e carcinoma del colon anche se, in questi casi, l’esperienza dell’endoscopista è spesso sufficiente a derimere eventuali dubbi diagnostici. La TAC è invece l’esame da eseguire in presenza di quadri acuti, dove il clisma o la colonscopia potrebbero provocare la perforazione del diverticolo, ed è fondamentale per indagare i tessuti pericolici. Le aree anatomiche che si trovano attorno al diverticolo possono infatti risultare in qualche modo coinvolte dall’eventuale complicazione del diverticolo stesso: l’infiammazione e infezione possono infatti determinare aderenze fibrose, ascessi e fistole mentre la perforazione del diverticolo provoca fuoriuscita di materiale infetto e/o irritativo in cavità addominale con conseguente sviluppo di peritonite.
Terapia
In considerazione dunque del fatto che molto spesso i diverticoli non danno segni di sé, e il loro riscontro è solo occasionale, la gestione della diverticolosi richiede allora una semplice gestione cautelativa, volta ad evitare che il diverticolo possa in seguito diventare sintomatico. A tal fine quasi sempre possono risultare sufficienti delle semplici regole dietetiche, come il consumo di molta frutta e verdura e l’abbondante assunzione di liquidi. Può essere utile anche un corretto ed adeguato stile di vita, con l’abolizione del fumo e del consumo di alcool e l’incoraggiamento ad una vita non sedentaria dedicandosi ad una costante attività fisica. Queste semplici azioni agiscono prevenendo i principali fattori di rischio della diverticolosi (stipsi, dieta povera di fibre) e allo stesso modo sono in grado di proteggere anche dall’evoluzione patologica di diverticoli già formati, ma ancora asintomatici.
Nei casi invece in cui il paziente lamenta dei sintomi è allora necessario introdurre dei farmaci: questi sono principalmente gli antidolorifici e/o gli antispastici, per combattere l’eventuale dolore acuto, e soprattutto gli antibiotici, per curare l’infezione già in atto o comunque per prevenire la possibile sovrainfezione del diverticolo infiammato. Nei casi che non rispondono alla terapia farmacologica, in quelli che hanno frequenti recidive del quadro sintomatologico e nei casi più gravi di avvento di complicanze, diventa utile o necessario agire in maniera più decisa ed aggressiva. In tale direzione la chirurgia consente varie possibilità di intervento, in base al tipo di complicazione in atto, alla sede e all’estensione del processo patologico e che in ogni caso, agendo rapidamente ed in modo mirato sul processo evolutivo in atto (emorragia, occlusione intestinale, fistole, peritonite) e, in taluni casi, asportando il tratto di colon interessato, consentono di risolvere efficacemente il quadro clinico. Nel caso di restringimenti organici del colon (stenosi), quali conseguenza di ripetuti fenomeni infiammatori e successiva fibrosi dei tessuti peridiverticolari, è possibile poi ricorrere all’endoscopia che consente un trattamento conservativo e meno aggressivo, molto indicato nei pazienti a rischio, che consiste nella dilatazione e nel posizionamento di un’endoprotesi che risolve il problema del transito fecale allontanando il rischio di una occlusione intestinale.
